Menghini igla za biopsiju jetre: transjugularna biopsija jetre (TJLB): standardizirana priprema instrumenta i sveobuhvatni operativni postupak

Transjugularna biopsija jetre (TJLB): Standardizirana priprema instrumenta i sveobuhvatni operativni postupak

Transjugularna biopsija jetre (TJLB) kritična je intervencijska dijagnostička tehnika u hepatologiji, osobito prikladna za bolesnike s kontraindikacijama za perkutani pristup. Ovaj protokol, temeljen na "Stručnom konsenzusu o transjugularnoj biopsiji jetre" Kineskog društva za hepatologiju (2022.), daje sustavan i detaljan opis standardizirane pripreme instrumenata i operativnog postupka korak{2}}po-korak, s ciljem ponuditi jasne smjernice za kliničku praksu.

I. Standardizirani kontrolni popis za pripremu instrumenata

Kako bi se osigurala sigurnost i učinkovitost postupka, sljedeći kompletan set instrumenata treba pripremiti prije operacije prema standardnom protokolu. Preporučuje se upotreba unaprijed zapakiranog namjenskog kompleta TJLB kako bi se poboljšala učinkovitost i minimizirao rizik od kontaminacije.

Specifikacije instrumenata za kategoriju instrumenata/Zahtjevi za model Funkcija i svrha odabira
Uspostavljanje vaskularnog pristupa 1. Igla za vaskularni pristup 18G Početna venska punkcija.
2. Kratka vaskularna ovojnica 9F–10F, duljina 10-15 cm Uspostavlja stabilan radni kanal u unutarnjoj jugularnoj veni.
3. Dugi vaskularni omotač 9F–10F, duljina 40 cm Pruža dodatnu potporu, koristi se kada je anatomija jetrene vene zahtjevna, što otežava stabilizaciju uvodnika.
4. Vodilica od 0,035 inča, hidrofilna "Glidewire" Početni pristup i zamjena katetera.
5. Čvrsta žica za izmjenu 0,035-inča tipa Amplatz ili ekvivalentna Pruža snažnu potporu za postavljanje dugog omotača ili uvodnika.
Kateterizacija i mjerenje 6. Angiografski/selektivni kateter 5F C2 (Cobra) kateter, višenamjenski kateter s J-vrhom ili kateter s jednom-zakrivljenošću Superselektivna kateterizacija jetrene vene za angiografiju.
7. Kateter za mjerenje tlaka (opcija) 5F kateter za mjerenje tlaka s dvostrukim-lumenom Za mjerenje gradijenta jetrenog venskog tlaka (HVPG) tijekom postupka, ako je potrebno.
8. Swan-Ganz kateter (opcija) Standardni Swan-Ganz kateter Koristi se ako je potrebna istodobna kateterizacija desnog srca.
Osnovni sustav za biopsiju 9. Komplet za transjugularnu biopsiju jetre Namjenski komplet Sadrži uvodnik za transjugularnu punkciju (9-10F zakrivljena kanila) i iglu(e) za transjugularnu biopsiju. Ovo je osnovna operativna komponenta.
Opcije igle za biopsiju 10. Igla za biopsiju Tru-Cut polu-automatska igla za biopsiju ili Menghini biopsijska igla Tru-Cut igle se češće koriste u kliničkoj praksi u Kini. Izbor ovisi o iskustvu operatera i karakteristikama lezije.

II. Standardizirani intraoperativni postupak (korak-po-korak)

Prva faza: priprema pacijenta, praćenje i anestezija

1. Praćenje: Kontinuirano elektrokardiografsko praćenje tijekom cijelog postupka, praćenje otkucaja srca, krvnog tlaka, zasićenja kisikom i brzine disanja. Dajte kisik kroz nosnu kanilu (1-2 L/min).
2. Anestezija:
* Polazna vrijednost: obično se izvodi pod lokalnom infiltracijskom anestezijom (1% lidokain).
* Svjesna sedacija/analgezija: Za pacijente s niskom tolerancijom na bol, tjeskobom ili lošom suradnjom, svjesnu sedaciju treba primijeniti od strane anesteziologa. Preporučeni režim uključuje: midazolam (niska doza, npr. 1-2 mg intravenozno) u kombinaciji sa sufentanilom (5-10 µg). Ovaj režim učinkovito ublažava tegobe uz minimalan utjecaj na cirkulaciju.
* Opća anestezija: rezervirana za posebne slučajeve koji uključuju ekstremnu tjeskobu, nemogućnost suradnje ili očekivanu složenost postupka.

Druga faza: Uspostava venskog pristupa

1. Odabir pristupa: Desna unutarnja jugularna vena je preferirani pristup zbog svoje ravnije anatomske staze, što olakšava manipulaciju instrumentom. Lijeva strana je alternativa ako je desna strana neprikladna (npr. zbog tromboze ili anatomskih anomalija).
2. Punkcija i postavljanje ovojnice: Izvedite-ultrazvuk-navođenu punkciju unutarnje jugularne vene. Nakon uspješnog pristupa, umetnite 9-10F kratki omotač. Ultrazvučno vođenje značajno povećava stopu uspješnosti prvog pokušaja i smanjuje komplikacije poput pneumotoraksa i hematoma.

Treća faza: kateterizacija jetrene vene i pozicioniranje (jezgra slikovnih smjernica)

1. Venografija jetre: Uvedite 5F angiografski kateter (npr. Cobra kateter) kroz kratki omotač. Pod fluoroskopskim vodstvom, superodaberite kateter u ciljnu jetrenu venu (obično desnu jetrenu venu). Ubrizgajte kontrast za potvrdu:
* Prohodnost jetrene vene.
* Tok, grane i kut između hepatične vene i donje šuplje vene (IVC).
* Optimalan položaj za naknadno postavljanje uvodnika.
2. Položaj uvodničara:
* Provucite krutu žicu vodilicu kroz kateter duboko u ciljanu hepatičku venu.
* Uklonite kateter i pomaknite uvodnik za transjugularnu punkciju preko žice vodilice. Postavite njegov vrh 1-3 cm od ušća jetrene vene. Ovo mjesto pruža stabilnu potporu uz izbjegavanje pretjerano dubokog prodiranja.
* Rješavanje posebnih situacija: Ako je kut između hepatične vene i IVC preoštar, što otežava stabilizaciju uvodnika, 40 cm dugi omotač može se najprije pomaknuti u jetrenu venu preko žice vodilice. Introducer se zatim postavlja kroz ovaj dugi omotač, koristeći svoju potpornu funkciju za stabilizaciju sustava.
3. Mjerenje HVPG (ako je potrebno): Ako je mjerenje HVPG potrebno, treba ga izvesti prije biopsije. Upotrijebite uvodnik ili zasebni kateter tlaka s dvo-lumenom od 5F za mjerenje slobodnog tlaka jetrene vene i uglavljenog tlaka jetrene vene za izračunavanje HVPG-a. Post-biopsijska mjerenja mogu biti netočna zbog boli ili vaskularnog spazma.

Četvrta faza: Biopsija jetrenog tkiva (dvije glavne tehnike)

A. Tehnika Tru-Cut Semi-automatske igle za biopsiju (najčešća u Kini)

1. Priprema igle za biopsiju: ​​Umetnite Tru{1}}Cut iglu povlačenjem stražnje ručke unatrag dok se ne čuje jasan "klik", što znači da je igla nagnuta (pre-upaljena). Uvjerite se da se unutarnji stajlet i vanjska kanila pomiču glatko.
2. Punkcija i uzorkovanje:
* Pod kontinuiranim fluoroskopskim nadzorom, pomaknite napetu Tru{0}}Cut iglu kroz uvodnik dok njezin vrh ne dosegne vrh uvodnika.
* Nježno usmjerite vrh uvodnika prema ciljanom smjeru biopsije i primijenite nježan pritisak prema naprijed kako biste ga stabilizirali na stijenci hepatične vene.
* Brzo pomaknite iglu za biopsiju 1-2 cm u jetreni parenhim (kretanje vrha igle vidljivo pod fluoroskopijom).
* Pečenje: Dok držite položaj igle stabilan, palcem čvrsto pritisnite gumb/mehanizam za paljenje. Unutarnji stilet se brzo pomiče naprijed, a odmah nakon njega slijedi vanjska rezna kanila, dovršavajući rezanje tkiva i akciju hvatanja.
* Vrijeme zadržavanja: Nakon pečenja zadržite položaj igle 5-10 sekundi kako biste omogućili da se tkivo u usjeku uzorka potpuno izreže i stabilno uhvati.
3. Vađenje igle i rukovanje uzorkom:
* Povucite cijeli sustav za biopsiju (uvodnik + igla za biopsiju) glatko i polako prema van.
* Izvadite unutarnji stylet iz vanjske kanile. Jezgra jetrenog tkiva bit će vidljiva u zarezu uzorka. Nježno utapkajte ili isperite jezgru u posudu napunjenu fiziološkom otopinom ili formalinskim fiksativom ili je zalijepite za namjensku traku filter papira. Izbjegavajte korištenje igle za izravno ispitivanje tkiva kako biste spriječili fragmentaciju.
4. Trenutačna provjera komplikacija: Ponovno ubrizgajte malu količinu kontrastnog sredstva kroz uvodnik. Promatrajte bilo kakvu ekstravazaciju kontrasta u peritonealnu šupljinu kako biste odmah isključili prodiranje jetrene kapsule.

B. Menghini tehnika aspiracijske biopsije

1. Postavljanje instrumenta: Pomaknite Menghini biopsijsku iglu zajedno s vanjskom kanilom/uvodnikom do položaja 3-4 cm unutar jetrene vene.
2. Punkcija i aspiracija:
* Brzo pomaknite biopsijsku iglu 1-2 cm u jetreni parenhim u ciljnom smjeru.
* Pomoćnik odmah spaja štrcaljku od 20 mL na čvorište igle i pokreće i održava snažno, kontinuirano usisavanje pod negativnim tlakom.
* Dok se održava negativni tlak, operater izvlači cijeli sklop igle glatko i brzo.
3. Rukovanje uzorkom i provjera: Obradite aspirirani materijal slično metodi Tru-Cut, ispiranjem na filtar ili u fiksativ. Provjera kontrasta nakon-biopsije također je obavezna kako bi se isključile komplikacije.

Peta faza: Post{0}}proceduralno upravljanje

1. Ponovite uzimanje uzoraka: kako biste osigurali adekvatan uzorak za patološku dijagnozu, tipično ponovite biopsiju 1-2 puta u različitim smjerovima iz istog pristupa jetrenoj veni.
2. Intra-proceduralni nadzor Ključne točke: Održavajte pomno praćenje cijelo vrijeme, osobito kada instrumenti prolaze desnom pretklijetkom. Pripazite na pritužbe pacijenta (npr. aritmija, bol u prsima, dispneja) i promjene vitalnih znakova.
3. Uklanjanje sustava i hemostaza: Nakon potvrde da nema aktivnog krvarenja, povucite sve katetere, žice vodilice i vaskularni omotač. Primijenite učinkovitu ručnu kompresiju na mjesto uboda jugularne vene (obično 10-15 minuta), nakon čega slijedi povoj pod pritiskom.

III. Sažetak temeljnih proceduralnih točaka i kontrole rizika

- Slikovno vođenje je najvažnije: cijeli se postupak oslanja na dvostruko vođenje fluoroskopije i ultrazvuka kako bi se osigurala točna putanja i precizno ciljanje, što je primarno jamstvo sigurnosti.
- Odabir jetrene vene je ključan: Na temelju nalaza venografije odaberite jetrenu venu koja je relativno velikog kalibra i ima ravniji tok (obično desna jetrena vena) kako biste olakšali stabilnost uvodnika i učinkovito uzimanje uzoraka.
- Pridržavanje načela "Nježno" i "Stabilno": Svi pokreti napredovanja i upravljanja trebaju biti nježni kako bi se izbjegla ozljeda vene jetre uslijed pretjerane sile. Prije biopsije uvodnik mora biti čvrsto i stabilno postavljen uz stijenku vene kako bi se spriječilo "klizenje".
- Trenutno otkrivanje komplikacija: Izvođenje rutinske jetrene venografije nakon svake biopsije najizravnija je metoda za otkrivanje akutnih komplikacija kao što je perforacija kapsule ili arteriovenska fistula.
- Timski rad i planiranje u nepredviđenim okolnostima: postupak zahtijeva zajednički tim iskusnih interventnih liječnika, anesteziologa i medicinskih sestara. Hitni lijekovi i oprema moraju biti dostupni za liječenje rijetkih, ali ozbiljnih komplikacija (npr. tamponada srca, veliko krvarenje).

Zaključak: Transjugularna biopsija jetre je zrela i sigurna intervencijska tehnika. Njegov uspjeh ovisi o standardiziranoj pripremi instrumenata, strogom pridržavanju proceduralnih koraka vođenih slikom-i preciznom obraćanju pažnje na detalje. Ovladavanje ovom tehnikom pruža vitalne patološke dijagnostičke informacije za značajan broj pacijenata s bolestima jetre za koje perkutana biopsija nije opcija.