https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Uvod: Zašto prvi korak određuje sudbinu cijele laparoskopske kirurgije?

Jedna od temeljnih razlika između laparoskopske kirurgije i tradicionalne otvorene kirurgije leži u činjenici da ona također skriva svoj najveći izvor rizika - prvi ulazak u trbušnu šupljinu mora biti "kontrolirana slijepa punkcija." Statistički podaci pokazuju da oko 40% do 50% težih komplikacija tijekom laparoskopske operacije nastaje tijekom uspostavljanja pneumoperitoneuma i umetanja prve punkture. A Veressova igla (pneumoperitoneumska igla) trenutno je temeljni instrument najraširenije metode zatvorene punkcije u svijetu. Stupanj standardizacije njegove tehnike umetanja izravno određuje donju granicu sigurnosti za pacijente i gornju granicu povjerenja za kirurški tim.

Strukturna logika Veressove igle: Zašto može "naslijepo proći" a ipak ostati relativno sigurna?

Da bismo razumjeli koncept tehnologije umetanja, prvo moramo razumjeti zašto je ova igla dizajnirana na ovaj način. Veressovu iglu prvobitno je predložio mađarski kirurg János Veress 1938., a kroz iteracije je evoluirala u svoj sadašnji standardni oblik:

Vanjska oštra kanila:Odgovoran za probijanje kroz sve slojeve trbušnog zida. Rezni rub je precizno brušen kako bi se osiguralo minimalno kidanje tkiva.

Unutarnja opruga-opterećena jezgra tupog vrha (tupi stilet):Kada vrh igle ne naiđe na otpor, unutarnja jezgra se uvlači i oštri vanjski omotač je izložen; kad jednom prodre kroz peritoneum i uđe u slobodnu trbušnu šupljinu, otpor naglo opada. Unutarnja opruga izgurat će tupi vrh, pokrivajući oštar kraj cijevi - ovo je prava "sigurnosna duša" Veressove igle.

Dizajn bočne rupe:Plin izlazi iz bočne rupice blizu proksimalnog kraja vrha igle, umjesto da bude izbačen s prednje površine, dodatno smanjujući rizik od -ozljede poput mlaza mekih tkiva kao što je crijevni trakt.

Puna dužina:Tipično 80–150 mm, s vanjskim promjerom od približno 2,5–5 mm. Lumen uzima u obzir protok CO₂ i mehaničku čvrstoću.

Postupak-po-korak

Korak 0: Preoperativna procjena i pregled kontraindikacija

Prije dodirivanja kože potrebno je potvrditi: Postoji li povijest opsežnih abdominalnih priraslica (višestruke laparotomije, povijest peritonitisa, enteritis-induciran zračenjem)? Postoji li velika kila trbušnog zida? U takvim slučajevima, metodu punkcije zatvaranja igle po Veressu treba smanjiti na relativnu ili apsolutnu kontraindikaciju, a umjesto nje razmotriti otvorenu metodu po Hassonu.

Korak 1: Postavljanje i "oblaganje" trbušnog zida - Fizičko stvaranje sigurne udaljenosti

Bolesnik leži u ležećem položaju s objema rukama. Ključna točka je: Koristite dvije kopče za ručnike da držite kožu i potkožno masno tkivo s obje strane pupka i podignite trbušnu stijenku prema gore, stvarajući umjetni "zračni jaz" između trbušne stijenke i stražnje bifurkacije aorte i donje šuplje vene. Fizički značaj ovog koraka ne može se prenaglasiti - odmah ispod pupka je područje anatomske projekcije bifurkacije abdominalne aorte. Povlačenje trbušne stijenke može povećati tu udaljenost od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara.

Ključne točke za BMI klasifikaciju:U bolesnika s normalnom tjelesnom težinom ili premalom tjelesnom težinom, bifurkacija aorte je gotovo izravno ispod pupka; dok se u pretilih bolesnika s BMI > 30 pupak zapravo nalazi 2-3 cm ispod bifurkacije. U ovom trenutku može se koristiti okomitiji (blizu 90 stupnjeva) kut umetanja igle.

Korak 2: Izrada reza i kut umetanja igle

Napravite rez od 2-3 mm na donjem rubu pupka (ili na gornjem rubu, ovisno o preferencijama kirurga i anatomskim varijacijama). Pomoću hemostata nježno odvojite potkožno tkivo do sloja fascije. Veressova igla se drži olovkom- (hvat za pikado) - palac i kažiprst drže dršku igle, dok se domali prst i mali prst lagano oslanjaju na trbušnu stijenku kao oslonac.

Normalna težina:Smjer uvođenja igle trebao bi biti približno 45 stupnjeva od okomite linije trbušne stijenke i nagnut prema zdjeličnoj šupljini kako bi se spriječilo da vrh igle neko vrijeme "puzi" unutar trbušne stijenke prije izravnog prodiranja duboko.

Pretili pacijenti:Trebao bi biti bliži 90 stupnjeva za okomito umetanje, jer je sam debeli sloj potkožnog masnog tkiva već nagnut. Ako se još više nagne, putanja igle će skrenuti unutar masnog sloja, što će umjesto toga povećati stopu neuspjeha.

Korak 3: Doživite "osjećaj dvostruke praznine" i "zvuk dvostrukog klika"

Ovo je najvažniji trenutak cijele operacije, traje svega nekoliko sekundi:

Vrh igle presijeca dermis i potkožno masno tkivo → nailazi na prednju ovojnicu rektusa abdominisa (prvi krug gustog otpora).

Dok prolazi kroz fasciju, prsti doživljavaju prvi osjećaj neuspjeha, dok slušaju/osjećaju prvi "klik" opružnog mehanizma.

Nastavite ravnomjerno napredovati otprilike 0,5-1 cm, a nakon prolaska kroz peritoneum naiđite na drugi osjećaj neuspjeha i drugi klik.

⚠️ Važan princip:Dio igle koji ulazi u trbušnu šupljinu mora biti dugačak samo 2-3 cm. Nikada ne gurajte cijelu osovinu igle do kraja – prevelika dubina će samo povećati rizik od probadanja crijeva bez ikakve koristi.

Korak 4: Provjera pozicioniranja u tri- koraka (nije izborno, obavezno)

Ovo je ujedno i najkobniji korak koji početnici obično zanemaruju - nikada ne uključite dovod zraka prije potvrde položaja:

Test Operacija Točno značenje Test povlačenja Povucite štrcaljku od 5 mL bez krvi, crijevnog sadržaja ili urina=Ne ulazi u krvne žile ili organe. Test s kapljicama (viseća kap) Otvorite zadnji ventil štrcaljke i ukapajte 1 kap fiziološke otopine. Kapljica se "usisava" u šupljinu štrcaljke=U trbušnoj šupljini postoji negativan tlak. Početni tlak napuhavanja Spojite stroj za pneumoperitoneum, počnite pri malom protoku od 1 L/min. Početni tlak manji ili jednak 8–10 mmHg=Najvjerojatnije u trbušnoj šupljini.

Medicinska-medicinska istraživanja koja se temelje na dokazima pokazuju da je početno očitanje tlaka ispod 10 mmHg najpouzdaniji pojedinačni pokazatelj (s osjetljivošću i negativnom prediktivnom vrijednošću koja doseže 100%), dok je osjetljivost testa s kapljicama vode samo oko 50% i ne može se pouzdati samo u njega.

Korak 5: Kontrolirana inflacija i potvrda palpacije

Nakon verifikacije, brzina protoka CO₂ je povećana na 2-4 L/min, s ciljnim pneumoperitonejskim tlakom od 12-15 mmHg (za odrasle). Tijekom tog razdoblja kontinuirano se izvodila perkusija abdomena rukama - simetrična ekspanzija timpanije bila je najintuitivnija povratna informacija.

Sažetak

Bit Veressove tehnike umetanja igle nije u "pronalaženju određene točke", već u zatvorenom-sustavu petlje koji se sastoji od niza međusobno povezanih anatomskih razumijevanja → fizičkih operacija → višestrukih validacija. Svaki korak se može standardizirati, a mora biti standardiziran - jer ne samo da štiti crijeva i krvne žile, već i samu karijeru kirurga.