Točka boli: Opsjednutost težnjom odgađa njegu

Uporna i opasna navika muči odjele hitne pomoći i ambulante diljem svijeta: opsjednutost aspiracijom koštane srži nakon umetanja IO. Pružatelji usluga, uvjetovani godinama obuke o intravenskom pristupu, čekaju izdajnički "flashback" krvi u štrcaljki. Kad se srž ne pojavi, pokušaj proglase neuspjelim, uklone iglu i počnu ispočetka. Ovaj refleks gubi dragocjene minute i često odbacuje savršeno funkcionalnu liniju. Fiziološka stvarnost je da je medularni tlak nizak, vrh igle može biti naslonjen na koštanu trabekulu, a samo 80–85% ispravno postavljenih IO igala će uopće aspirirati koštanu srž. Čekanje na povratak smeđe srži luksuz je koji si uhićeni pacijenti ne mogu priuštiti.

S druge strane, lagano ispiranje s vidljivim oteklinama jednako je opasan scenarij. Neki davatelji usluga vide kretanje tekućine kroz liniju i slave, potpuno ignorirajući širenje lista ili podlaktice. To nije uspješan pristup-to je ekstravazacija i može dovesti do kompartment sindroma, nekroze tkiva i gubitka funkcije ekstremiteta.

Načelo: potvrdite s četiri znaka, a ne jednim

Ispravan IO položaj podupire konstelacija nalaza, a ne jedna podatkovna točka. Četiri potvrdna znaka su: prvo, čvrsto sjedenje-igla stoji uspravno bez oslonca, što znači da je usidrena u kosti; drugo, opipljiv ili zvučni "puk" kada je korteks probijen, praćen jasnim gubitkom otpora; treće, lagano ispiranje fiziološkom otopinom bez ikakvih potkožnih izbočina ili oteklina tkiva; četvrto, klinički odgovor na primijenjene lijekove-ako epinefrin poništi PEA, linija je na pravom mjestu bez obzira na aspirat.

Veličina igle igra izravnu ulogu u provjeri. Igla od 15 mm zakopana u 20 mm potkožnog masnog tkiva može se loše isprati jer nikad nije dosegla srž. Igla od 45 mm u tankoj kosti može se lako isprati, ali je probušila dalji korteks, dopuštajući lijeku da iscuri u okolna tkiva. Potvrda je fiziološka plus mehanička, nikad "krv ili ništa".

Klase uređaja prema značajci potvrde

Moderni IO uređaji uključuju različite elemente dizajna za pomoć pri provjeri.Bojanje-vrha stajleta​ je jednostavna, ali učinkovita značajka: krv na stiletu nakon uklanjanja ukazuje na uspješan ulazak u srž.Niski{0}}mrtvi-setovi proširenja​ olakšati brzu isporuku lijeka i smanjiti otpad kod pedijatrijskih pacijenata, gdje se svaki mililitar računa.Setovi konektora od 90 stupnjevazaštitite kateter od unutarnjeg pritiska koji bi ga inače mogao izgurati iz šupljine koštane srži.Tlačne vreće, kada se primijeni na kristaloidne vrećice ili vrećice s krvnim produktima, može transformirati sporo curenje u -liniju za reanimaciju visokog protoka-proksimalna tibija obično isporučuje oko 1 litru po satu, dok proksimalni humerus može premašiti 5 litara po satu pod pritiskom.Kanile s bočnim-priključcima​ održavajte protok čak i ako je vrh igle blizu stražnjeg korteksa, pružajući marginu sigurnosti kada je duljina igle na gornjoj granici za pacijenta.

Ruke-na: lidokain, ispiranje, maramica za gledanje

Za pacijente pri svijesti, intraosealna infuzija je bolna. Davanje 2% lidokaina -bez konzervansa od 0,5 mg/kg (maksimalno 40 mg) izravno u srž, nakon čega slijedi vrijeme zadržavanja od 60-120 sekundi i ispiranje fiziološkom otopinom, značajno smanjuje nelagodu. Volumen ispiranja trebao bi biti 2-5 mL za dojenčad i djecu, 5-10 mL za odrasle. Kada koristite vreću pod pritiskom, namjestite je na 300 mmHg za tekućine-nikada za potiskivanje zraka, što predstavlja opasnost od zračne embolije.

Ako prvo ispiranje naiđe na otpor, čvrsti bolus fiziološke otopine često uklanja koštane spikule koje začepljuju lumen. Međutim, ako je otpor pretjeran i ud počne oticati, odmah prestanite. To je ekstravazacija, a ne "spor protok".

Iskustvo na terenu: linija koja je "dobro isprana"

7--godišnjak u septičkom šoku prima plavu IO iglu od 25 mm u proksimalnu tibiju. Ispiranje ulazi lako. Pet minuta kasnije, tele je vidljivo zategnuto i blijedo. Posada bilježi "linijski rad" u svojoj dokumentaciji. U stvarnosti, vrh igle nalazi se u potkožnom tkivu, a svaki mililitar vazopresora uzrokuje nekrozu tkiva. Iskusne medicinske sestre u PICU provjeravaju ud svakih 5-10 minuta, pazeći na oticanje, hladnoću, nerazmjernu bol, tijesne odjeljke i lijekove koji ne daju očekivane učinke.

U drugom slučaju, 4-godišnji arest ne daje aspirat koštane srži unatoč lakom ispiranju. Epinefrin se gura, ROSC se postiže unutar 60 sekundi i dijete se stabilizira. Mlađi specijalizant želi ukloniti uže, uvjeren da je pogrešno postavljen. Stariji intenzivist ga zaustavlja: "To je IO. Pacijentovo srce vam kaže da je ispravno."

Sažetak: Fiziologija je bolja od šprice

Potvrda je jednaka pop plus sjedalo plus ispiranje plus odgovor. Težnja je bonus, a ne čuvar vrata. Pravilan odabir veličine sprječava dvije najčešće pogreške pri provjeri: prekratak znači lažno ispiranje u masnoći; predugo znači kršenje stražnjeg korteksa s tihom ekstravazacijom.

Izgledi i preporuke

Sljedeća-generacija IO čvorišta može sadržavati mikro{1}}senzore tlaka koji razlikuju tlak koštane srži (nizak, stabilan) i tlak potkožnog tkiva (strmo raste). Do tada, protokoli moraju izričito navesti:neuspjeh u aspiraciji koštane srži nije neuspjeh postavljanja. Dokumentacija bi trebala bilježiti vidljivost traga dubine, osjećaj iskakanja, kvalitetu ispiranja, procjenu bubrenja i klinički odgovor na lijek. Scenariji treninga trebali bi uvježbavati ovo načelo dok ne postane refleksivno.